انة فى يوم ...الموافق .....
بناء على طلب السيد /.......... المقيم ..............ومحلة المختار مكتب الأستاذ /.........................................
اأنتقلت انا ...... محضر محكمة ....... الجزئية حيث اعلنت كل من .
1- السيد / ........... المقيم ............ مخاطبا مع :-
2- السيد الأستاذ وكيل نيابة ..... الجزئية بصفتة ويعلن سيادتة بمقر عملة الكائن بنيابة محكمة ومقرها .......
مخاطبا مع :_
واعلنتهم بالأتى
بتاريخ ....بدائرة قسم .... قام الطالب بالتوقيع على بياض على ( ايصال امانة او عقد بيع او شيك او عقد ايجار او غير ذلك .
وحيث ان ذلك كان حال استئجار الطالب لشقة من العلن الية الأول الذى كان من شروطة لإتمام التعاقد ان يوقع الطالب على ورقة على بياض مزيلة بتوقيع الطالب دون ان يحرر اعلى التوقيع اى بيانات وذلك ضمانا لة لجبر الطالب على اخلاء العين بمجرد انتهاء مدة التعاقد ولكون الطالب كان مضطرا على التعاقد فقد اذعن لطالبات المعلن الية الأول (او يذكر السبب حسب طبيعة حال الموقف ) ولكن الطالب فوجئ بالمعلن الية الأول قام بتقديم تلك الورقة الى الجهة .......بعد ان قام بخيانة الإئتمان على ذلك التوقيع وقام باحداث تغير فى الورقة بان قام ( يذكر ماتم تغيرة فى الورقة ) . وحيث ان المعلن الية الأول والأمر كذلك يكون بذلك ارتكب جريمة خيانة الإئتملن المنصوص عليها بالمادة 340 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد اصابة العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معة ان يطالب بمبلغ 5001 جنية على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار
وقد تم ادخال السيد المعلن الية الثانى بصفتة صاحب الدعوى الجنائية لتوجية الإتهام للمعلن الية الأول .
بناء علية
انا المحضر سالف الذكر قد انتقلت الى حيث محل اقامة المعلن اليهما وسلمت كل منهم صورة من هذة الصحيفة وكلفتهم الحضور امام محكمة .... الجزئية الكائن مقرها شارع ........ وذلك فى تمام الساعة الثامنة من صباح يوم .... الموافق .........لكى يسمع المعلن الية الأول الحكم علية بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 340 من قانون العقوبات وذلك لأنة فى يوم ..... وبدائرة قسم .... قد خان الأمانة فى ورقة او قيد بها على بياض وكتب فى البياض الذى فوق الختم او الإمضاء سند دين او مخالصة مما ترتب علية ضررا للطالب وذلك بنية الإضرار بة .
مع الزام المعلن الية الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ 5001 جنية على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة .
ولأجل العلم :-